tipinė forma
patvirtinta Viešųjų pirkimų tarnybos
prie Lietuvos Respublikos Vyriausybės
direktoriaus 2006 m. sausio 19 d. įsakymu Nr. 1S-4
(Viešųjų pirkimų tarnybos direktoriaus 2011 m.
liepos d. įsakymo Nr. 1S- redakcija)
S
p
a
u
d
a
s
Pildo VPT darbuotojas


Viešoji įstaiga Marijampolės ligoninė
(Perkančiosios organizacijos pavadinimas)
 
Juridinių asmenų registras, 165803154, Palangos g. 1, LT-68188 Marijampolė, Tel.: (8 343) 50 435, Faks.: (8 343) 52 935, lig.jurist@takas.lt, www.marijampolesligonine.lt
 
Viešųjų pirkimų tarnybai  
 
 

20    m.                        d. Nr.      

I. BENDRA INFORMACIJA APIE PIRKIMĄ
I. PIRKIMO NUMERIS
98419   
2. AR PIRKIMAS YRA SUSIJĘS SU PROJEKTU IR/ARBA PROGRAMA,
FINANSUOJAMA EUROPOS SĄJUNGOS LĖŠOMIS?  
  TAIP          NE  
3. AR PIRKIMAS ATLIEKAMAS CENTRINĖS VIEŠŲJŲ PIRKIMŲ
INFORMACINĖS SISTEMOS PRIEMONĖMIS? 

(kaip numatyta Viešųjų pirkimų įstatymo 151 straipsnyje, elektroninis pirkimas)
  TAIP          NE  
II. PERKANČIOJI ORGANIZACIJA
1. PERKANČIOSIOS ORGANIZACIJOS TIPO KODAS  4

2. AR PIRKIMO ĮGALIOJIMAI BUVO SUTEIKTI KITAI PERKANČIAJAI ORGANIZACIJAI?
(jeigu taip, pildyti 2.1 papunktį)
  TAIP          NE  
2.1. Įgaliotosios organizacijos pavadinimas, kodas, adresas ir tipas

Pavadinimas
 
Kodas
   
Adresas, telefonas
  
Organizacijos tipo kodas
   

III. PIRKIMO OBJEKTAS

1. AR ŠIS PIRKIMAS ATLIEKAMAS SIEKIANT SUDARYTI PRELIMINARĄJĄ PIRKIMO SUTARTĮ   TAIP          NE  

2. PREKIŲ PIRKIMO TIPAS     (pažymimas tik vienas iš langelių)
Pirkimas Nuoma Lizingas Pirkimas išsimokėtinai Mišrus
3. PASLAUGŲ KATEGORIJA
      ( pagal Viešųjų pirkimų įstatymo 2 priedėlį ) 
4. DARBŲ TIPAS     (pažymimas tik vienas iš langelių)
Atlikti darbus Atlikti ir suprojektuoti darbus Bet kokiomis priemonėmis atlikti darbus, atitinkankčius
perkančiosios organizacijos nustatytus reikalavimus
5. PIRKIMO OBJEKTO PAVADINIMAS
Vienkartinių medicinos priemonių pirkimas 
6. PAGRINDINIS PIRKIMO OBJEKTO KODAS PAGAL BVPŽ
  33140000-3
7. PAPILDOMI PIRKIMO OBJEKTO KODAI PAGAL BVPŽ (jei yra)
 

8. PIRKIMO OBJEKTO DALYS, DĖL KURIŲ TIEKĖJAI BUVO PRAŠOMI PATEIKTI ATSKIRUS PASIŪLYMUS
(pildyti, jeigu pirkimo objektas skirstomas į dalis)
Pirkimo objekto dalies numeris Pavadinimas Pirkimo objekto kodas pagal BVPŽ
1 Suprapubinei kateterizacijai skirtas rinkinys 33140000-3
2 Enteriniai zondai ir sistemos 33140000-3
3 Nazogastriniai ir kt. Zondai 33140000-3
4 Atsiurbimo kateteriai 33140000-3
5 Vyriški "Foly" ir šlapimo takų kateteriai 33140000-3
6 Šlapimo surinkimo indai 33140000-3
7 Biopsijai priemonės 33140000-3
8 Injekciniai kateteriai 33140000-3
9 Injekcinės sistemos 33140000-3
10 Infuzinė sistema, skirta darbui su Infusomat Space volumetrine tūrine pompa 33140000-3
11 Centrinės venos kateterizavimo rinkinys 33140000-3
12 Epidūriniai rinkiniai 33140000-3
13 Torokalinio kateterio ir torokalinio trokaro rinkinys 33140000-3
14 Pleuros punkcijos rinkinys 33140000-3
15 Drenavimo priemonės 33140000-3
16 Drenažinė sistema 33140000-3
17 Sistema aspiraciniam turiniam surinkti 33140000-3
18 Tracheostominiai vamzdeliai 33140000-3
19 Mekonijaus aspiratorius 33140000-3
20 Tracheostominės nosytės 33140000-3
21 Orofaringiniai vamzdeliai 33140000-3
22 Kvėpavimo sistemos 33140000-3
23 Rezerviniai maišai 33140000-3
24 Jungtys kvėpavimo sistemoms 33140000-3
25 Deguonies tiekimo sistemos pacientams 33140000-3
26 Vaistų purkštuvo ir kaukės rinkinys be PVC 33140000-3
27 Endotrachėjiniai vamzdeliai 33140000-3
28 Anesteziologinės kaukės 33140000-3
29 Anesteziologinės kaukės be PVC 33140000-3
30 CPAP kaukės 33140000-3
31 Vienkartiniai viršgerkliniai vamzdeliai-laringinės kaukės 33140000-3
32 Vienkartinės laringinės kaukės 33140000-3
33 Kombinuoti kvėpavimo filtrai 33140000-3
34 Filtras antibakterinis 33140000-3
35 Ambu maišai vienkartiniai 33140000-3
36 Absorbentai 33140000-3
37 Identifikatoriai 33140000-3
38 Burnos kandiklis 33140000-3
39 Dantų valymo sistemos 33140000-3
40 Kraujavimą stabdančios kempinėlės. Sterilios, įvairaus dydžio 33140000-3
41 Laboratoriniai pagalbiniai reikmenys 33140000-3
42 Paraffin Ultrapar 5kg 33140000-3
43 Medicininė klijuotė 33140000-3
44 Kasetė su kabutėmis automatiniam klipatoriui Micro line PENTAX 33140000-3
45 Tarpinė, skirta inhaliuoti medikamentus 33140000-3
46 Švirkštas 10 ml su adata 33140000-3
47 Mikrotominiai peiliukai, universalūs S35 33140000-3
48 Vienkartiniai lancetai alergiškiems mėginiams 33140000-3
49 Atsiurbimo kateteriai ginekologiniai 33140000-3
50 Konektorius Ø7mm-Ø13mm 33140000-3
51 Pleistrai intraveniniam kateteriui fiksuoti 33140000-3


IV. PIRKIMO BŪDAS

1. PIRKIMO BŪDO PAVADINIMAS
Supaprastintas atviras konkursas 

3. ANKSTESNIO PIRKIMO, DĖL KURIO PASIRINKTAS SKELBIAMŲ DERYBŲ, NESKELBIAMŲ DERYBŲ BŪDAS, SUPAPRASTINTŲ PIRKIMŲ ATVEJAIS, KAI APIE PIRKIMĄ NEBUVO SKELBTA, PIRKIMO NUMERIS (-IAI)
 

4. AR PIRKIMAS ATLIEKAMAS TAIKANT DINAMINĘ PIRKIMŲ SISTEMĄ?   TAIP          NE     
V. VOKŲ SU PASIŪLYMAIS ATPLĖŠIMO PROCEDŪRA
1. Vokų su pasiūlymais (orientaciniais pasiūlymais) atplėšimo data ir laikas arba pasiūlymų pateikimo termino pabaigos data ir laikas (supaprastintų pirkimų atveju, jeigu nevykdoma vokų su pasiūlymais atlpėšimo procedūra)
2010-12-29    10:00 
VI. PIRKIMO PRADŽIA
1. IŠANKSTINIAI SKELBIMAI APIE PIRKIMĄ
     1.1. skelbimo išsiuntimo iš Viešųjų pirkimų tarnybos data
 
     1.2. skelbimo paskelbimo Centrinėje viešųjų pirkimų informacinėje sistemoje data
(pildyti, jei skelbta nurodytoje sistemoje)
 
     1.3. skelbimo paskelbimo Europos Bendrijos oficialiame leidinyje data
(pildyti, jeigu skelbtas tarptautinis skelbimas)
 
2. SKELBIMAI APIE PIRKIMĄ
     2.1. skelbimo išsiuntimo iš Viešųjų pirkimų tarnybos data
2010-12-08 
     2.2. skelbimo paskelbimo Centrinėje viešųjų pirkimų informacinėje sistemoje data
(pildyti, jei skelbta nurodytoje sistemoje)
 
     2.3. skelbimo paskelbimo Europos Bendrijos oficialiame leidinyje data
(pildyti, jeigu skelbtas tarptautinis skelbimas)
2010-12-15 
3. SUPAPRASTINTI SKELBIMAI APIE PIRKIMĄ DINAMINĖJE PIRKIMŲ SISTEMOJE
     3.1. skelbimo išsiuntimo iš Viešųjų pirkimų tarnybos data
 
     3.2. skelbimo paskelbimo Centrinėje viešųjų pirkimų informacinėje sistemoje data
(pildyti, jei skelbta nurodytoje sistemoje)
 
     3.3. skelbimo paskelbimo Europos Bendrijos oficialiame leidinyje data
(pildyti, jeigu skelbtas tarptautinis skelbimas)
 

4. TAIS ATVEJAIS, KAI BUVO SKELBTAS PRANEŠIMAS DĖL SAVANORIŠKO EX ANTE SKAIDRUMO IR/ARBA
SUPAPRASTINTŲ PIRKIMŲ ATVEJU, JEIGU BUVO SKELBTAS INFORMACINIS PRANEŠIMAS APIE SPRENDIMĄ PIRKTI PREKES,
PASLAUGAS AR DARBUS NEPASKELBUS APIE PIRKIMĄ
     4.1. informacinio pranešimo/ pranešimo dėl savanoriško ex ante skaidrumo paskelbimo Centrinėje viešųjų pirkimų informacinėje sistemoje data (pildyti, jeigu skelbta nurodytoje sistemoje)
 
     4.2. pranešimo dėl savanoriško ex ante skaidrumo paskelbimo Europos Bendrijų oficialiame leidinyje data
 
5. KVIETIMO PATEIKTI PASIŪLYMUS DATA (pildyti, tik jeigu buvo atliktas pirkimas neskelbiamų derybų būdu ar supaprastintų pirkimų atvejais, kai apie pirkimą neskelbiama)
 
VII. DALYVIAI (KANDIDATAI)
Pavadinimas Kodas Adresas Šalis
Uždaroji akcinė bendrovė "INTERSURGICAL" 111502432  Arnionių G. 60, LT-18170 Pabradė  Lietuva 
UAB "Technolabo" 301359621  R.Kalantos g. 76, LT-52365 Kaunas  Lietuva 
UAB 'Interlux' 110608112  Aviečių g. 16, LT-08418, Vilnius  Lietuva 
UAB 'OneMed' 111822140  Perkūnkiemio g. 4A, LT-12128 Vilnius  Lietuva 
UAB "ILSANTA" 110498671  Gedimino pr. 45-5, LT-01109, Vilnius  Lietuva 
UAB 'Limeta' 221906050  V. A. Graičiūno g. 4,LT-02241 Vilnius  Lietuva 
A. Zapalskio IĮ "Azas" 147838431  Tiekimo g. 2A, LT-35100 Panevėžys  Lietuva 
UAB "Medekspert LT" 302454378  Kubiliaus g. 6, LT-08234 Vilnius  Lietuva 
Uždaroji akcinė bendrovė "Skirgesa" 234449420  Ekskavatorininkų 1b, LT-52461 Kaunas  Lietuva 
UAB "Mediq Lietuva" 302513086  Laisvės pr. 75, LT-01644 Vilnius  Lietuva 
UAB 'B. BRAUN MEDICAL' 111551739  Molėtų pl. 71, LT-08409 Vilnius  Lietuva 


VIII. PASIŪLYMŲ VERTINIMAS
1. PASIŪLYMŲ VERTINIMO KRITERIJAI
Ekonomiškai naudingiausio pasiūlymo
Mažiausios kainos
Skirtingoms pirkimo objekto dalims taikomi skirtingi vertinimo kriterijai (detalizuoti žemiau esančioje lentelėje)
Vertinimo kriterijus Pirkimo objekto dalies (-ių) numeris (-iai)
Ekonomiškai naudingiausio pasiūlymo  
Mažiausios kainos  

Pirkimo objekto dalies (-ių) numeris (-iai) Kandidato pavadinimas
     

3. ATMESTI PASIŪLYMAI (GALUTINIAI PASIŪLYMAI)
Pirkimo objekto dalies (-ių) numeris (-iai) Dalyvio pavadinimas Pasiūlymo atmetimo teisiniai pagrindai Atmetimo priežastys Pasiūlymo kaina (Lt) Pasiūlymo kainos išraiška
 28   Uždaroji akcinė bendrovė "Skirgesa"  39 str. 2 d. 2 p.  pasiūlymas neatitinka pirkimo dokumentuose nustatytų reikalavimų  340,20  Lt
 51   A. Zapalskio IĮ "Azas"  39 str. 2 d. 2 p.  pasiūlymas neatitinka pirkimo dokumentuose nustatytų reikalavimų  705,60  Lt

4. SPRENDIMAS SUDARYTI SUTARTĮ IR INFORMAVIMAS
4.1. Sudaryta pasiūlymų eilė arba priimtas sprendimas dėl laimėjusio pasiūlymo (jei pasiūlymą pateikti kviečiamas vienas tiekėjas arba gautas vienas pasiūlymas)
Pirkimo objekto dalies numeris Patvirtintos/sudarytos pasiūlymų eilės numeris Dalyvio pavadinimas Pasiūlymo (pasiūlymo dalies) ekonominis naudingumas Pasiūlymo (pasiūlymo dalies) kaina Pasiūlymo (pasiūlymo dalies) kainos išraiška
 1  1   Uždaroji akcinė bendrovė "Skirgesa"   1.039,50  Lt 
 2  1   Uždaroji akcinė bendrovė "Skirgesa"   4.535,81  Lt 
 3  1   Uždaroji akcinė bendrovė "Skirgesa"   1.415,40  Lt 
 4  1   Uždaroji akcinė bendrovė "Skirgesa"   15.190,15  Lt 
 5  1   Uždaroji akcinė bendrovė "Skirgesa"   1.920,76  Lt 
 5  2   UAB "ILSANTA"   2.415,96  Lt 
 6  1   Uždaroji akcinė bendrovė "Skirgesa"   1.452,41  Lt 
 7  1   UAB 'Interlux'   988,89  Lt 
 8  1   Uždaroji akcinė bendrovė "Skirgesa"   11.607,12  Lt 
 8  2   UAB "ILSANTA"   12.143,21  Lt 
 8  3   UAB 'B. BRAUN MEDICAL'   30.843,23  Lt 
 9  1   Uždaroji akcinė bendrovė "Skirgesa"   20.730,68  Lt 
 10  1   UAB 'B. BRAUN MEDICAL'   3.528,00  Lt 
 10  2   Uždaroji akcinė bendrovė "Skirgesa"   3.696,00  Lt 
 11  1   Uždaroji akcinė bendrovė "Skirgesa"   2.618,00  Lt 
 12  1   Uždaroji akcinė bendrovė "Skirgesa"   1.069,00  Lt 
 13  1   Uždaroji akcinė bendrovė "Skirgesa"   1.181,25  Lt 
 13  2   UAB "Medekspert LT"   1.661,63  Lt 
 14  1   UAB "ILSANTA"   1.663,20  Lt 
 14  2   Uždaroji akcinė bendrovė "Skirgesa"   1.724,10  Lt 
 15  1   Uždaroji akcinė bendrovė "Skirgesa"   7.549,51  Lt 
 16  1   UAB "ILSANTA"   1.533,20  Lt 
 16  2   Uždaroji akcinė bendrovė "Skirgesa"   1.835,40  Lt 
 16  3   UAB "Medekspert LT"   3.486,00  Lt 
 18  1   Uždaroji akcinė bendrovė "Skirgesa"   5.634,30  Lt 
 18  2   UAB "Medekspert LT"   10.425,45  Lt 
 20  1   Uždaroji akcinė bendrovė "INTERSURGICAL"   30,80  Lt 
 21  1   Uždaroji akcinė bendrovė "INTERSURGICAL"   30,08  Lt 
 22  1   Uždaroji akcinė bendrovė "INTERSURGICAL"   3.419,60  Lt 
 23  1   Uždaroji akcinė bendrovė "INTERSURGICAL"   152,25  Lt 
 23  2   Uždaroji akcinė bendrovė "Skirgesa"   160,15  Lt 
 24  1   Uždaroji akcinė bendrovė "INTERSURGICAL"   5.759,10  Lt 
 25  1   Uždaroji akcinė bendrovė "INTERSURGICAL"   3.833,00  Lt 
 26  1   Uždaroji akcinė bendrovė "INTERSURGICAL"   162,00  Lt 
 27  1   Uždaroji akcinė bendrovė "Skirgesa"   2.351,40  Lt 
 27  2   UAB "Technolabo"   2.487,66  Lt 
 27  3   UAB "ILSANTA"   2.588,33  Lt 
 27  4   UAB "Medekspert LT"   3.094,19  Lt 
 27  5   UAB 'OneMed'   3.171,42  Lt 
 27  6   UAB "Mediq Lietuva"   3.267,60  Lt 
 28  1   Uždaroji akcinė bendrovė "INTERSURGICAL"   504,00  Lt 
 29  1   Uždaroji akcinė bendrovė "INTERSURGICAL"   124,66  Lt 
 30  1   Uždaroji akcinė bendrovė "INTERSURGICAL"   330,00  Lt 
 31  1   Uždaroji akcinė bendrovė "INTERSURGICAL"   875,00  Lt 
 32  1   Uždaroji akcinė bendrovė "INTERSURGICAL"   517,92  Lt 
 32  2   UAB 'OneMed'   655,20  Lt 
 33  1   Uždaroji akcinė bendrovė "INTERSURGICAL"   5.737,20  Lt 
 34  1   UAB "Technolabo"   121,00  Lt 
 34  2   Uždaroji akcinė bendrovė "Skirgesa"   189,00  Lt 
 35  1   Uždaroji akcinė bendrovė "INTERSURGICAL"   492,00  Lt 
 36  1   Uždaroji akcinė bendrovė "INTERSURGICAL"   1.304,00  Lt 
 37  1   A. Zapalskio IĮ "Azas"   203,28  Lt 
 37  2   Uždaroji akcinė bendrovė "Skirgesa"   252,00  Lt 
 37  3   UAB "Mediq Lietuva"   363,00  Lt 
 38  1   Uždaroji akcinė bendrovė "Skirgesa"   131,25  Lt 
 39  1   Uždaroji akcinė bendrovė "INTERSURGICAL"   160,00  Lt 
 40  1   Uždaroji akcinė bendrovė "Skirgesa"   630,00  Lt 
 40  2   UAB 'B. BRAUN MEDICAL'   1.411,20  Lt 
 40  3   UAB 'OneMed'   3.402,00  Lt 
 41  1   Uždaroji akcinė bendrovė "Skirgesa"   3.673,11  Lt 
 41  2   A. Zapalskio IĮ "Azas"   5.477,78  Lt 
 42  1   Uždaroji akcinė bendrovė "Skirgesa"   3.031,88  Lt 
 42  2   UAB "Technolabo"   3.811,50  Lt 
 42  3   UAB "Mediq Lietuva"   5.590,20  Lt 
 43  1   Uždaroji akcinė bendrovė "Skirgesa"   1.113,00  Lt 
 43  2   A. Zapalskio IĮ "Azas"   1.302,00  Lt 
 46  1   Uždaroji akcinė bendrovė "Skirgesa"   4.452,00  Lt 
 46  2   A. Zapalskio IĮ "Azas"   5.208,00  Lt 
 46  3   UAB 'B. BRAUN MEDICAL'   5.418,00  Lt 
 46  4   UAB "ILSANTA"   5.600,00  Lt 
 46  5   UAB 'Interlux'   6.468,00  Lt 
 46  6   UAB 'Limeta'   7.140,00  Lt 
 47  1   UAB "Mediq Lietuva"   346,50  Lt 
 48  1   UAB "Mediq Lietuva"   23,10  Lt 
 49  1   UAB 'Limeta'   218,40  Lt 
 50  1   Uždaroji akcinė bendrovė "Skirgesa"   126,00  Lt 
 51  1   Uždaroji akcinė bendrovė "Skirgesa"   705,60  Lt 
 51  2   UAB "ILSANTA"   1.560,00  Lt 
 51  3   UAB "Medekspert LT"   1.680,00  Lt 
 51  4   UAB 'Interlux'   2.604,00  Lt 

4.2 Informavimas apie priimtus sprendimus
Pirkimo objekto dalies (-ių) numeris (-iai) Pranešimo apie preliminarią pasiūlymų eilę (pasiūlymų eilę) išsiuntimo data Pranešimo apie priimtą sprendimą sudaryti sutartį išsiuntimo data
1-16,18,20-43,46-51  2011-02-15    


IX. SKUNDAI DĖL PERKANČIOSIOS ORGANIZACIJOS VEIKSMŲ AR PRIIMTŲ SPRENDIMŲ
1. PRETENZIJOS
1.1. Ar buvo pateikta (-os) pretenzija (-os)perkančiajai organizacijai   TAIP          NE  
2. IEŠKINIAI TEISMUI
2.1. Ar buvo pateiktas (-i) ieškinys (-iai) teismui   TAIP          NE  


X. PIRKIMO PROCEDŪRŲ PABAIGA
1.1. Procedūrų pabaiga
Procedūros pabaiga Pirkimo objekto dalies (-ių)
numeris (-iai)
Sprendimo priėmimo data Sprendimo nulėmusios priežastys
Sudarius viešojo pirkimo sutartį (preliminariąją sutartį)  1-16, 18, 20-43, 46-51  2011-02-14  
Atmetus visas paraiškas ar pasiūlymus      
Nutraukus pirkimo procedūras      
Per nustatytą terminą tiekėjams nepateikus nė vienos paraiškos ar pasiūlymo  17, 19, 44, 45  2010-12-29  
Pasibaigus pasiūlymų galiojimo laikui ir nesudarius pirkimo sutarties dėl priežasčių, kurios priklausė nuo tiekėjų      
Visiems tiekėjams atsiėmus pasiūlymus ar atsisakius sudaryti pirkimo sutartį      


1.2. Tais atvejais, kai nutrauktos pirkimo procedūros ar nesukurta dinaminė pirkimų sistema (kai ją buvo numatoma sukurti), nurodykite priežastis:
Pirkimo objekto
dalies (-ių) numeris (-iai)
Priežastys
Įvykdžius Viešųjų pirkimų tarnybos įpareigojimą nutraukti pirkimo procedūras Įvykdžius teismo sprendimą nutraukti pirkimo procedūras Kita
       


XI. PIRKIMO SUTARTYS      (ši dalis pildoma dėl kiekvienos sutarties)

PRELIMINARIOJE (-SIOSE) SUTARTYJE (-SE) NUSTATYTA BENDRA PIRKIMO OBJEKTO DALIES (-IŲ) APIMTIS (Lt) (įskaitant visus privalomus mokesčius ir atsižvelgiant į visus galimus pratęsimus, ši dalis pildoma, jei buvo sudaryta daugiau nei viena preliminari sutartis)
1. PIRKIMO SUTARTIS
1.1. Informacija apie pirkimo sutartį (preliminariąją sutartį)
Pirkimo objekto dalies (-ių) numeris (-iai):
 1, 2, 3, 4, 5, 6, 8, 9, 11, 12, 13, 15, 18, 27, 38, 40, 41, 42, 43, 46, 50, 51
Tiekėjo pavadinimas
Uždaroji akcinė bendrovė "Skirgesa" (234449420)
Sutarties sudarymo data:
2011-03-07 
 
Sutartyje nustatyta bendra pirkimo objekto dalies (-ių) apimtis (Lt):
  92.158,13 
Ar sutartis terminuota?   TAIP          NE     
Numatoma sutarties įvykdymo data
2012-03-07 
 
1.2. Ar ketinama sudaryti subrangos ar subtiekimo sutartį?      TAIP           NE                        NEŽINOMA   
(jei taip, nurodykite sutarties dalies, kurios vykdymą ketinama perduoti trečiosioms šalims, apimtį (Lt), įskaitant visus mokesčius, arba dalį procentais)
Apimtis (Lt)
 
Dalis procentais
 
Nežinoma    
1.3. Ar pirkimas, kurio metu sudaryta sutartis, buvo atliktas centralizuotai?   TAIP       NE    
Pirko centrinė perkančioji organizacija    
Pirko įgaliotoji perkančioji organizacija    
Perkančioji organizacija pirko sau pavaldžioms įstaigoms    
1.4. Ar į viešojo pirkimo dokumentus buvo įrašyti Aplinkos ministerijos nustatyti aplinkosaugos kriterijai?   TAIP          NE      
Išplėstinių aplinkosaugos kriterijų skaičius: Nuo vieno iki trijų     Daugiau kaip trys    
1.5. Ar buvo perkama prekė (-ės), nurodyta (-os) Lietuvos Respublikos energetikos ministro įsakymu patvirtintame prekių, kurioms viešųjų pirkimų metu taikomi energijos vartojimo efektyvumo reikalavimai, sąraše?
(jei taip, nurodykite, ar buvo taikomi energijos vartojimo efektyvumo reikalavimai)
  TAIP          NE      
Buvo taikomi energijos vartojimo efektyvumo reikalavimai   TAIP          NE      
1.6. Ar buvo perkama (-os) kelių transporto priemonė (-s), nurodyta (-os) Lietuvos Respublikos susisiekimo ministro įsakymu patvirtintame, Energijos vartojimo efektyvumo ir aplinkos apsaugos reikalavimų, taikomų įsigyjant kelių transporto priemones, nustatymo ir atvejų, kada jos privaloma taikyti, apraše?
(jei taip, nurodykite, ar buvo taikomi energijos vartojimo efektyvumo reikalavimai)
  TAIP          NE      
Buvo taikomi energijos vartojimo efektyvumo ir aplinkos apsaugos reikalavimai   TAIP          NE      
1.7. Ar į viešojo pirkimo dokumentus buvo įrašyti inovatyvių produktų kriterijai?   TAIP          NE      

2. PIRKIMO SUTARTIS
1.1. Informacija apie pirkimo sutartį (preliminariąją sutartį)
Pirkimo objekto dalies (-ių) numeris (-iai):
 20, 21, 22, 23, 24, 25, 26, 28, 29, 30, 31, 32, 33, 35, 36, 39
Tiekėjo pavadinimas
Uždaroji akcinė bendrovė "INTERSURGICAL" (111502432)
Sutarties sudarymo data:
2011-03-07 
 
Sutartyje nustatyta bendra pirkimo objekto dalies (-ių) apimtis (Lt):
  23.431,61 
Ar sutartis terminuota?   TAIP          NE     
Numatoma sutarties įvykdymo data
2012-03-07 
 
1.2. Ar ketinama sudaryti subrangos ar subtiekimo sutartį?      TAIP           NE                        NEŽINOMA   
(jei taip, nurodykite sutarties dalies, kurios vykdymą ketinama perduoti trečiosioms šalims, apimtį (Lt), įskaitant visus mokesčius, arba dalį procentais)
Apimtis (Lt)
 
Dalis procentais
 
Nežinoma    
1.3. Ar pirkimas, kurio metu sudaryta sutartis, buvo atliktas centralizuotai?   TAIP       NE    
Pirko centrinė perkančioji organizacija    
Pirko įgaliotoji perkančioji organizacija    
Perkančioji organizacija pirko sau pavaldžioms įstaigoms    
1.4. Ar į viešojo pirkimo dokumentus buvo įrašyti Aplinkos ministerijos nustatyti aplinkosaugos kriterijai?   TAIP          NE      
Išplėstinių aplinkosaugos kriterijų skaičius: Nuo vieno iki trijų     Daugiau kaip trys    
1.5. Ar buvo perkama prekė (-ės), nurodyta (-os) Lietuvos Respublikos energetikos ministro įsakymu patvirtintame prekių, kurioms viešųjų pirkimų metu taikomi energijos vartojimo efektyvumo reikalavimai, sąraše?
(jei taip, nurodykite, ar buvo taikomi energijos vartojimo efektyvumo reikalavimai)
  TAIP          NE      
Buvo taikomi energijos vartojimo efektyvumo reikalavimai   TAIP          NE      
1.6. Ar buvo perkama (-os) kelių transporto priemonė (-s), nurodyta (-os) Lietuvos Respublikos susisiekimo ministro įsakymu patvirtintame, Energijos vartojimo efektyvumo ir aplinkos apsaugos reikalavimų, taikomų įsigyjant kelių transporto priemones, nustatymo ir atvejų, kada jos privaloma taikyti, apraše?
(jei taip, nurodykite, ar buvo taikomi energijos vartojimo efektyvumo reikalavimai)
  TAIP          NE      
Buvo taikomi energijos vartojimo efektyvumo ir aplinkos apsaugos reikalavimai   TAIP          NE      
1.7. Ar į viešojo pirkimo dokumentus buvo įrašyti inovatyvių produktų kriterijai?   TAIP          NE      

3. PIRKIMO SUTARTIS
1.1. Informacija apie pirkimo sutartį (preliminariąją sutartį)
Pirkimo objekto dalies (-ių) numeris (-iai):
 34
Tiekėjo pavadinimas
UAB "Technolabo" (301359621)
Sutarties sudarymo data:
2011-03-07 
 
Sutartyje nustatyta bendra pirkimo objekto dalies (-ių) apimtis (Lt):
  121,00 
Ar sutartis terminuota?   TAIP          NE     
Numatoma sutarties įvykdymo data
2012-03-07 
 
1.2. Ar ketinama sudaryti subrangos ar subtiekimo sutartį?      TAIP           NE                        NEŽINOMA   
(jei taip, nurodykite sutarties dalies, kurios vykdymą ketinama perduoti trečiosioms šalims, apimtį (Lt), įskaitant visus mokesčius, arba dalį procentais)
Apimtis (Lt)
 
Dalis procentais
 
Nežinoma    
1.3. Ar pirkimas, kurio metu sudaryta sutartis, buvo atliktas centralizuotai?   TAIP       NE    
Pirko centrinė perkančioji organizacija    
Pirko įgaliotoji perkančioji organizacija    
Perkančioji organizacija pirko sau pavaldžioms įstaigoms    
1.4. Ar į viešojo pirkimo dokumentus buvo įrašyti Aplinkos ministerijos nustatyti aplinkosaugos kriterijai?   TAIP          NE      
Išplėstinių aplinkosaugos kriterijų skaičius: Nuo vieno iki trijų     Daugiau kaip trys    
1.5. Ar buvo perkama prekė (-ės), nurodyta (-os) Lietuvos Respublikos energetikos ministro įsakymu patvirtintame prekių, kurioms viešųjų pirkimų metu taikomi energijos vartojimo efektyvumo reikalavimai, sąraše?
(jei taip, nurodykite, ar buvo taikomi energijos vartojimo efektyvumo reikalavimai)
  TAIP          NE      
Buvo taikomi energijos vartojimo efektyvumo reikalavimai   TAIP          NE      
1.6. Ar buvo perkama (-os) kelių transporto priemonė (-s), nurodyta (-os) Lietuvos Respublikos susisiekimo ministro įsakymu patvirtintame, Energijos vartojimo efektyvumo ir aplinkos apsaugos reikalavimų, taikomų įsigyjant kelių transporto priemones, nustatymo ir atvejų, kada jos privaloma taikyti, apraše?
(jei taip, nurodykite, ar buvo taikomi energijos vartojimo efektyvumo reikalavimai)
  TAIP          NE      
Buvo taikomi energijos vartojimo efektyvumo ir aplinkos apsaugos reikalavimai   TAIP          NE      
1.7. Ar į viešojo pirkimo dokumentus buvo įrašyti inovatyvių produktų kriterijai?   TAIP          NE      

4. PIRKIMO SUTARTIS
1.1. Informacija apie pirkimo sutartį (preliminariąją sutartį)
Pirkimo objekto dalies (-ių) numeris (-iai):
 10
Tiekėjo pavadinimas
UAB 'B. BRAUN MEDICAL' (111551739)
Sutarties sudarymo data:
2011-03-07 
 
Sutartyje nustatyta bendra pirkimo objekto dalies (-ių) apimtis (Lt):
  3.528,00 
Ar sutartis terminuota?   TAIP          NE     
Numatoma sutarties įvykdymo data
2012-03-07 
 
1.2. Ar ketinama sudaryti subrangos ar subtiekimo sutartį?      TAIP           NE                        NEŽINOMA   
(jei taip, nurodykite sutarties dalies, kurios vykdymą ketinama perduoti trečiosioms šalims, apimtį (Lt), įskaitant visus mokesčius, arba dalį procentais)
Apimtis (Lt)
 
Dalis procentais
 
Nežinoma    
1.3. Ar pirkimas, kurio metu sudaryta sutartis, buvo atliktas centralizuotai?   TAIP       NE    
Pirko centrinė perkančioji organizacija    
Pirko įgaliotoji perkančioji organizacija    
Perkančioji organizacija pirko sau pavaldžioms įstaigoms    
1.4. Ar į viešojo pirkimo dokumentus buvo įrašyti Aplinkos ministerijos nustatyti aplinkosaugos kriterijai?   TAIP          NE      
Išplėstinių aplinkosaugos kriterijų skaičius: Nuo vieno iki trijų     Daugiau kaip trys    
1.5. Ar buvo perkama prekė (-ės), nurodyta (-os) Lietuvos Respublikos energetikos ministro įsakymu patvirtintame prekių, kurioms viešųjų pirkimų metu taikomi energijos vartojimo efektyvumo reikalavimai, sąraše?
(jei taip, nurodykite, ar buvo taikomi energijos vartojimo efektyvumo reikalavimai)
  TAIP          NE      
Buvo taikomi energijos vartojimo efektyvumo reikalavimai   TAIP          NE      
1.6. Ar buvo perkama (-os) kelių transporto priemonė (-s), nurodyta (-os) Lietuvos Respublikos susisiekimo ministro įsakymu patvirtintame, Energijos vartojimo efektyvumo ir aplinkos apsaugos reikalavimų, taikomų įsigyjant kelių transporto priemones, nustatymo ir atvejų, kada jos privaloma taikyti, apraše?
(jei taip, nurodykite, ar buvo taikomi energijos vartojimo efektyvumo reikalavimai)
  TAIP          NE      
Buvo taikomi energijos vartojimo efektyvumo ir aplinkos apsaugos reikalavimai   TAIP          NE      
1.7. Ar į viešojo pirkimo dokumentus buvo įrašyti inovatyvių produktų kriterijai?   TAIP          NE      

5. PIRKIMO SUTARTIS
1.1. Informacija apie pirkimo sutartį (preliminariąją sutartį)
Pirkimo objekto dalies (-ių) numeris (-iai):
 47, 48
Tiekėjo pavadinimas
UAB "Mediq Lietuva" (302513086)
Sutarties sudarymo data:
2011-03-07 
 
Sutartyje nustatyta bendra pirkimo objekto dalies (-ių) apimtis (Lt):
  369,60 
Ar sutartis terminuota?   TAIP          NE     
Numatoma sutarties įvykdymo data
2012-03-07 
 
1.2. Ar ketinama sudaryti subrangos ar subtiekimo sutartį?      TAIP           NE                        NEŽINOMA   
(jei taip, nurodykite sutarties dalies, kurios vykdymą ketinama perduoti trečiosioms šalims, apimtį (Lt), įskaitant visus mokesčius, arba dalį procentais)
Apimtis (Lt)
 
Dalis procentais
 
Nežinoma    
1.3. Ar pirkimas, kurio metu sudaryta sutartis, buvo atliktas centralizuotai?   TAIP       NE    
Pirko centrinė perkančioji organizacija    
Pirko įgaliotoji perkančioji organizacija    
Perkančioji organizacija pirko sau pavaldžioms įstaigoms    
1.4. Ar į viešojo pirkimo dokumentus buvo įrašyti Aplinkos ministerijos nustatyti aplinkosaugos kriterijai?   TAIP          NE      
Išplėstinių aplinkosaugos kriterijų skaičius: Nuo vieno iki trijų     Daugiau kaip trys    
1.5. Ar buvo perkama prekė (-ės), nurodyta (-os) Lietuvos Respublikos energetikos ministro įsakymu patvirtintame prekių, kurioms viešųjų pirkimų metu taikomi energijos vartojimo efektyvumo reikalavimai, sąraše?
(jei taip, nurodykite, ar buvo taikomi energijos vartojimo efektyvumo reikalavimai)
  TAIP          NE      
Buvo taikomi energijos vartojimo efektyvumo reikalavimai   TAIP          NE      
1.6. Ar buvo perkama (-os) kelių transporto priemonė (-s), nurodyta (-os) Lietuvos Respublikos susisiekimo ministro įsakymu patvirtintame, Energijos vartojimo efektyvumo ir aplinkos apsaugos reikalavimų, taikomų įsigyjant kelių transporto priemones, nustatymo ir atvejų, kada jos privaloma taikyti, apraše?
(jei taip, nurodykite, ar buvo taikomi energijos vartojimo efektyvumo reikalavimai)
  TAIP          NE      
Buvo taikomi energijos vartojimo efektyvumo ir aplinkos apsaugos reikalavimai   TAIP          NE      
1.7. Ar į viešojo pirkimo dokumentus buvo įrašyti inovatyvių produktų kriterijai?   TAIP          NE      

6. PIRKIMO SUTARTIS
1.1. Informacija apie pirkimo sutartį (preliminariąją sutartį)
Pirkimo objekto dalies (-ių) numeris (-iai):
 7
Tiekėjo pavadinimas
UAB 'Interlux' (110608112)
Sutarties sudarymo data:
2011-03-07 
 
Sutartyje nustatyta bendra pirkimo objekto dalies (-ių) apimtis (Lt):
  988,89 
Ar sutartis terminuota?   TAIP          NE     
Numatoma sutarties įvykdymo data
2012-03-07 
 
1.2. Ar ketinama sudaryti subrangos ar subtiekimo sutartį?      TAIP           NE                        NEŽINOMA   
(jei taip, nurodykite sutarties dalies, kurios vykdymą ketinama perduoti trečiosioms šalims, apimtį (Lt), įskaitant visus mokesčius, arba dalį procentais)
Apimtis (Lt)
 
Dalis procentais
 
Nežinoma    
1.3. Ar pirkimas, kurio metu sudaryta sutartis, buvo atliktas centralizuotai?   TAIP       NE    
Pirko centrinė perkančioji organizacija    
Pirko įgaliotoji perkančioji organizacija    
Perkančioji organizacija pirko sau pavaldžioms įstaigoms    
1.4. Ar į viešojo pirkimo dokumentus buvo įrašyti Aplinkos ministerijos nustatyti aplinkosaugos kriterijai?   TAIP          NE      
Išplėstinių aplinkosaugos kriterijų skaičius: Nuo vieno iki trijų     Daugiau kaip trys    
1.5. Ar buvo perkama prekė (-ės), nurodyta (-os) Lietuvos Respublikos energetikos ministro įsakymu patvirtintame prekių, kurioms viešųjų pirkimų metu taikomi energijos vartojimo efektyvumo reikalavimai, sąraše?
(jei taip, nurodykite, ar buvo taikomi energijos vartojimo efektyvumo reikalavimai)
  TAIP          NE      
Buvo taikomi energijos vartojimo efektyvumo reikalavimai   TAIP          NE      
1.6. Ar buvo perkama (-os) kelių transporto priemonė (-s), nurodyta (-os) Lietuvos Respublikos susisiekimo ministro įsakymu patvirtintame, Energijos vartojimo efektyvumo ir aplinkos apsaugos reikalavimų, taikomų įsigyjant kelių transporto priemones, nustatymo ir atvejų, kada jos privaloma taikyti, apraše?
(jei taip, nurodykite, ar buvo taikomi energijos vartojimo efektyvumo reikalavimai)
  TAIP          NE      
Buvo taikomi energijos vartojimo efektyvumo ir aplinkos apsaugos reikalavimai   TAIP          NE      
1.7. Ar į viešojo pirkimo dokumentus buvo įrašyti inovatyvių produktų kriterijai?   TAIP          NE      

7. PIRKIMO SUTARTIS
1.1. Informacija apie pirkimo sutartį (preliminariąją sutartį)
Pirkimo objekto dalies (-ių) numeris (-iai):
 37
Tiekėjo pavadinimas
A. Zapalskio IĮ "Azas" (147838431)
Sutarties sudarymo data:
2011-03-07 
 
Sutartyje nustatyta bendra pirkimo objekto dalies (-ių) apimtis (Lt):
  203,28 
Ar sutartis terminuota?   TAIP          NE     
Numatoma sutarties įvykdymo data
2012-03-07 
 
1.2. Ar ketinama sudaryti subrangos ar subtiekimo sutartį?      TAIP           NE                        NEŽINOMA   
(jei taip, nurodykite sutarties dalies, kurios vykdymą ketinama perduoti trečiosioms šalims, apimtį (Lt), įskaitant visus mokesčius, arba dalį procentais)
Apimtis (Lt)
 
Dalis procentais
 
Nežinoma    
1.3. Ar pirkimas, kurio metu sudaryta sutartis, buvo atliktas centralizuotai?   TAIP       NE    
Pirko centrinė perkančioji organizacija    
Pirko įgaliotoji perkančioji organizacija    
Perkančioji organizacija pirko sau pavaldžioms įstaigoms    
1.4. Ar į viešojo pirkimo dokumentus buvo įrašyti Aplinkos ministerijos nustatyti aplinkosaugos kriterijai?   TAIP          NE      
Išplėstinių aplinkosaugos kriterijų skaičius: Nuo vieno iki trijų     Daugiau kaip trys    
1.5. Ar buvo perkama prekė (-ės), nurodyta (-os) Lietuvos Respublikos energetikos ministro įsakymu patvirtintame prekių, kurioms viešųjų pirkimų metu taikomi energijos vartojimo efektyvumo reikalavimai, sąraše?
(jei taip, nurodykite, ar buvo taikomi energijos vartojimo efektyvumo reikalavimai)
  TAIP          NE      
Buvo taikomi energijos vartojimo efektyvumo reikalavimai   TAIP          NE      
1.6. Ar buvo perkama (-os) kelių transporto priemonė (-s), nurodyta (-os) Lietuvos Respublikos susisiekimo ministro įsakymu patvirtintame, Energijos vartojimo efektyvumo ir aplinkos apsaugos reikalavimų, taikomų įsigyjant kelių transporto priemones, nustatymo ir atvejų, kada jos privaloma taikyti, apraše?
(jei taip, nurodykite, ar buvo taikomi energijos vartojimo efektyvumo reikalavimai)
  TAIP          NE      
Buvo taikomi energijos vartojimo efektyvumo ir aplinkos apsaugos reikalavimai   TAIP          NE      
1.7. Ar į viešojo pirkimo dokumentus buvo įrašyti inovatyvių produktų kriterijai?   TAIP          NE      

8. PIRKIMO SUTARTIS
1.1. Informacija apie pirkimo sutartį (preliminariąją sutartį)
Pirkimo objekto dalies (-ių) numeris (-iai):
 49
Tiekėjo pavadinimas
UAB 'Limeta' (221906050)
Sutarties sudarymo data:
2011-03-07 
 
Sutartyje nustatyta bendra pirkimo objekto dalies (-ių) apimtis (Lt):
  218,40 
Ar sutartis terminuota?   TAIP          NE     
Numatoma sutarties įvykdymo data
2012-03-07 
 
1.2. Ar ketinama sudaryti subrangos ar subtiekimo sutartį?      TAIP           NE                        NEŽINOMA   
(jei taip, nurodykite sutarties dalies, kurios vykdymą ketinama perduoti trečiosioms šalims, apimtį (Lt), įskaitant visus mokesčius, arba dalį procentais)
Apimtis (Lt)
 
Dalis procentais
 
Nežinoma    
1.3. Ar pirkimas, kurio metu sudaryta sutartis, buvo atliktas centralizuotai?   TAIP       NE    
Pirko centrinė perkančioji organizacija    
Pirko įgaliotoji perkančioji organizacija    
Perkančioji organizacija pirko sau pavaldžioms įstaigoms    
1.4. Ar į viešojo pirkimo dokumentus buvo įrašyti Aplinkos ministerijos nustatyti aplinkosaugos kriterijai?   TAIP          NE      
Išplėstinių aplinkosaugos kriterijų skaičius: Nuo vieno iki trijų     Daugiau kaip trys    
1.5. Ar buvo perkama prekė (-ės), nurodyta (-os) Lietuvos Respublikos energetikos ministro įsakymu patvirtintame prekių, kurioms viešųjų pirkimų metu taikomi energijos vartojimo efektyvumo reikalavimai, sąraše?
(jei taip, nurodykite, ar buvo taikomi energijos vartojimo efektyvumo reikalavimai)
  TAIP          NE      
Buvo taikomi energijos vartojimo efektyvumo reikalavimai   TAIP          NE      
1.6. Ar buvo perkama (-os) kelių transporto priemonė (-s), nurodyta (-os) Lietuvos Respublikos susisiekimo ministro įsakymu patvirtintame, Energijos vartojimo efektyvumo ir aplinkos apsaugos reikalavimų, taikomų įsigyjant kelių transporto priemones, nustatymo ir atvejų, kada jos privaloma taikyti, apraše?
(jei taip, nurodykite, ar buvo taikomi energijos vartojimo efektyvumo reikalavimai)
  TAIP          NE      
Buvo taikomi energijos vartojimo efektyvumo ir aplinkos apsaugos reikalavimai   TAIP          NE      
1.7. Ar į viešojo pirkimo dokumentus buvo įrašyti inovatyvių produktų kriterijai?   TAIP          NE      

9. PIRKIMO SUTARTIS
1.1. Informacija apie pirkimo sutartį (preliminariąją sutartį)
Pirkimo objekto dalies (-ių) numeris (-iai):
 14, 16
Tiekėjo pavadinimas
UAB "ILSANTA" (110498671)
Sutarties sudarymo data:
2011-03-07 
 
Sutartyje nustatyta bendra pirkimo objekto dalies (-ių) apimtis (Lt):
  3.196,40 
Ar sutartis terminuota?   TAIP          NE     
Numatoma sutarties įvykdymo data
2012-03-07 
 
1.2. Ar ketinama sudaryti subrangos ar subtiekimo sutartį?      TAIP           NE                        NEŽINOMA   
(jei taip, nurodykite sutarties dalies, kurios vykdymą ketinama perduoti trečiosioms šalims, apimtį (Lt), įskaitant visus mokesčius, arba dalį procentais)
Apimtis (Lt)
 
Dalis procentais
 
Nežinoma    
1.3. Ar pirkimas, kurio metu sudaryta sutartis, buvo atliktas centralizuotai?   TAIP       NE    
Pirko centrinė perkančioji organizacija    
Pirko įgaliotoji perkančioji organizacija    
Perkančioji organizacija pirko sau pavaldžioms įstaigoms    
1.4. Ar į viešojo pirkimo dokumentus buvo įrašyti Aplinkos ministerijos nustatyti aplinkosaugos kriterijai?   TAIP          NE      
Išplėstinių aplinkosaugos kriterijų skaičius: Nuo vieno iki trijų     Daugiau kaip trys    
1.5. Ar buvo perkama prekė (-ės), nurodyta (-os) Lietuvos Respublikos energetikos ministro įsakymu patvirtintame prekių, kurioms viešųjų pirkimų metu taikomi energijos vartojimo efektyvumo reikalavimai, sąraše?
(jei taip, nurodykite, ar buvo taikomi energijos vartojimo efektyvumo reikalavimai)
  TAIP          NE      
Buvo taikomi energijos vartojimo efektyvumo reikalavimai   TAIP          NE      
1.6. Ar buvo perkama (-os) kelių transporto priemonė (-s), nurodyta (-os) Lietuvos Respublikos susisiekimo ministro įsakymu patvirtintame, Energijos vartojimo efektyvumo ir aplinkos apsaugos reikalavimų, taikomų įsigyjant kelių transporto priemones, nustatymo ir atvejų, kada jos privaloma taikyti, apraše?
(jei taip, nurodykite, ar buvo taikomi energijos vartojimo efektyvumo reikalavimai)
  TAIP          NE      
Buvo taikomi energijos vartojimo efektyvumo ir aplinkos apsaugos reikalavimai   TAIP          NE      
1.7. Ar į viešojo pirkimo dokumentus buvo įrašyti inovatyvių produktų kriterijai?   TAIP          NE      



XII. KITA INFORMACIJA
1. PIRKIMO KOMISIJOS PIRMININKAS
Vardas, pavardė
  Pocienė  Zita
2. ASMUO, ATSAKINGAS UŽ ATASKAITOS PILDYMĄ
Pareigų pavadinimas
  Viešųjų pirkimų specialistė
Vardas, pavardė
  Renata  Sikorskaitė
Telefonas
  +370 343 50933
Elektroninio pašto adresas:
  lig.pirkimai@zebra.lt
3. PAPILDOMA INFORMACIJA
 


  _____Viešųjų pirkimų specialistė_____   __________   _____Renata  Sikorskaitė_____
  (Perkančiosios organizacijos vadovo
ar jo įgalioto asmens pareigos)
  (parašas)   (vardas, pavardė)